بودكاست التاريخ

إليكم سبب كون قانون الرعاية الميسرة مثيرًا للجدل

إليكم سبب كون قانون الرعاية الميسرة مثيرًا للجدل



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

في عام 2010 ، وقع الرئيس أوباما على قانون الرعاية الميسرة (المعروف أيضًا باسم Obamacare) ، ليصبح قانونًا لمنح المزيد من الأمريكيين إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية ، لكن عناصر مثل التفويض الفردي تسببت في جدل. حاول الجمهوريون إلغاء القانون عدة مرات.


تاريخ موجز لأنظمة الرعاية الصحية المستخدمة اليوم

من بين 35 دولة عضو في منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية ، أدخلت 32 دولة الآن تشريعات رعاية صحية شاملة تشبه معايير منظمة الصحة العالمية.

في ألمانيا ، يُظهر أول نظام تأمين صحي وطني في العالم كيف تتطور التغطية الصحية الشاملة غالبًا من قانون أولي. في الأصل للعمال الصناعيين ، توسعت التغطية تدريجيًا لتشمل جميع قطاعات العمل والفئات الاجتماعية ، حيث يساهم العمال الألمان اليوم بحوالي 15٪ من رواتبهم الشهرية ، نصف مدفوعة من قبل أرباب العمل ، في صناديق المرض العامة.

تم إنشاء NHS في المملكة المتحدة في عام 1948 ليكون مجانيًا عند نقطة الاستخدام ، وتتمتع بمكانة شبه تامة بالنسبة لسكان بريطانيا المسنين الصاعدين الذين يدققون في الأمر بشكل لا يشبه أي مجال سياسي آخر. في حين أن الرعاية من خدمات الممارس العام إلى الجراحة الكبرى تظل مجانية على النحو المنشود ، فإن النظام يتعرض لضغوط مالية غير مسبوقة من فجوة تمويل تقدر بالمليارات.

في إطار المكافئ الذي تديره الدولة في فرنسا لـ NHS في المملكة المتحدة ، يجب على غالبية المرضى أن يدفعوا للطبيب أو الممارس مقدمًا. ثم تسددها الدولة جزئيًا أو كليًا. يدفع العمال مدفوعات إجبارية إلى أموال الدولة المستخدمة لسداد ما بين 70٪ و 100٪ من الرسوم المقدمة ، بينما يدفع الكثير من الناس في مخططات أخرى لتغطية الرصيد.

في منتصف الستينيات ، نفذت الولايات المتحدة برامج تأمين تسمى Medicare و Medicaid لشرائح من السكان بما في ذلك ذوي الدخل المنخفض وكبار السن. في عام 2010 ، أصبح نظام Obamacare أقرب ما توصلت إليه الولايات المتحدة لنظام التغطية الصحية الشاملة. يتطلب التفويض القانوني الآن من جميع الأمريكيين الحصول على تأمين أو دفع غرامة. لا يزال حوالي 26 مليون شخص بدون تأمين صحي على الرغم من هذه التطورات.


كيف وصلنا إلى هنا: لماذا لا يبدو أن الأمريكيين يتفقون على الإطلاق على إصلاح جيد للرعاية الصحية

صاغ مشروع قانون مجلس الشيوخ بشكل مثير للجدل خلف الأبواب المغلقة من قبل زعيم الأغلبية في مجلس الشيوخ ميتش ماكونيل ومجموعة صغيرة من زملائه الجمهوريين ، على الرغم من التعهدات السابقة ، يشبه إلى حد كبير التشريع الذي أقره الجمهوريون في مجلس النواب بصعوبة في مايو. يحتوي مخطط NPR هذا على مقارنة جيدة جنبًا إلى جنب بين فواتير مجلسي النواب والشيوخ وكيف يقيسان مقابل Obamacare.

مثل نسخة مجلس النواب ، فإن مشروع قانون مجلس الشيوخ سيضع الكثير من الأحكام الرئيسية لأوباما كير ، بما في ذلك "التفويض الفردي" ، الذي يتطلب الآن من الجميع شراء التأمين أو دفع غرامة.

مشروع القانون الجديد سيلغي أيضا معظم الضرائب المستخدمة لدفع ACA. بالإضافة إلى ذلك ، ستلغي التمويل الفيدرالي لمنظمة الأبوة المخططة وتخفض التمويل لبرنامج Medicaid ، وهو برنامج شامل يدعم الرعاية الصحية لحوالي 70 مليون شخص. وبينما يقترح التشريع إنشاء نظام جديد للائتمانات الضريبية لمساعدة الناس على شراء التأمين ، فمن المحتمل أن يؤدي الإصلاح الصحي إلى فقدان ملايين الأمريكيين ذوي الدخل المنخفض تغطيتهم.

ومن المتوقع إجراء تصويت الأسبوع المقبل ، على الرغم من أن خمسة أعضاء جمهوريين في مجلس الشيوخ أعلنوا بالفعل معارضتهم لمشروع القانون في شكله الحالي ، وهي خطوة من شأنها أن تقضي على هذا الجهد.

سارع الديمقراطيون ، الذين يعارضون التشريع بشكل عام ، إلى التعبير عن ازدرائهم: "هذا مشروع قانون مصمم لتجريد مزايا الرعاية الصحية والحماية من الأمريكيين الذين هم في أمس الحاجة إليها ، من أجل منح إعفاءات ضريبية لمن هم في أمس الحاجة إليها. قال زعيم الأقلية في مجلس الشيوخ تشاك شومر (ديمقراطي من نيويورك).

هذا فقط الفصل الأخير في مساعي الجمهوريين الدؤوبة لتدمير ACA. منذ أن أصبح قانونًا قبل ما يقرب من سبع سنوات ، نجح إصلاح الرعاية الصحية الذي يحمل توقيع الرئيس أوباما في النجاة من هجمات لا حصر لها ، وتحديان للمحكمة العليا وعشرات من محاولات الاغتيال التشريعية.

ولكن بعد أن منحت انتخابات عام 2016 للجمهوريين السيطرة على كل من البيت الأبيض والكونغرس ، بدا أخيرًا أن ACA محكوم عليها بالفشل.

كمرشح ، تعهد الرئيس ترامب مرارًا بتفكيكها واعدًا بخطة بديلة من شأنها أن تقدم "تأمينًا للجميع" مع خفض التكاليف بشكل كبير (على الرغم من أنه لم يقدم أي تفاصيل مؤكدة).

أصبحت الأمور أكثر فوضوية بعد ذلك. سيؤدي إلغاء قانون مكافحة الفساد دون بديل معقول إلى فقدان ملايين الأمريكيين تغطيتهم الصحية ، وهو احتمال أثار حفيظة الناخبين في المقاطعات الجمهورية في جميع أنحاء البلاد.

في الواقع ، على الرغم من الهزيمة الكاسحة للديمقراطيين في عام 2016 ، أصبح دعم ACA الآن على أعلى مستوى منذ سنوات.

أمريكا ، الخارجة

من الآمن أن نفترض أن كل شخص تقريبًا يريد رعاية صحية ميسورة التكلفة. لماذا إذن يصعب على الأمريكيين التوصل إلى إصلاح رعاية صحية لائق يمكن لمعظمنا أن يتفق عليه جميعًا بشكل هامشي على الأقل؟

يبدو أن معظم البلدان الثرية الأخرى في العالم قد تعاملت مع هذه المشكلة بشكل أكثر سلاسة وفعالية. تنفق كل دولة أخرى ذات دخل مرتفع أقل بكثير مما تنفقه الولايات المتحدة ، ولكنها تقدم رعاية صحية عالية الجودة متاحة لجميع سكانها ، في الغالب من خلال أنظمة حكومية ذات دافع واحد.

متتبع نظام بيترسون - كايزر الصحي: تحليل البيانات من منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية (2017) ، "بيانات منظمة التعاون والتنمية في الميدان الاقتصادي: الإنفاق الصحي والتمويل: مؤشرات الإنفاق الصحي" ، إحصاءات الصحة لمنظمة التعاون والتنمية في الميدان الاقتصادي.

في دراسة حديثة نُشرت في مجلة The Lancet الطبية ، أنشأ الباحثون في جامعة واشنطن مؤشرًا عالميًا لجودة الرعاية الصحية من خلال النظر في 32 سببًا للوفاة في 195 دولة بين عامي 1990 و 2015. الولايات المتحدة ، أغنى وأقوى دولة على وجه الأرض ، في المرتبة 80 كئيبة ، على قدم المساواة مع مونتينيغرو وإستونيا.

بين مواطني العالم الصناعي ، كان الأمريكيون منذ فترة طويلة حذرين بشكل فريد من التدخل الحكومي المفرط في معظم جوانب الحياة ، وخاصة الرعاية الصحية. إنها شكوك متجذرة في تأكيد الأمة منذ فترة طويلة على الفردية والاكتفاء الذاتي والأسواق الحرة ، ونفور أمريكا القومي المتميز من أي شيء يشبه الاشتراكية.

دفعة ترومان الكبيرة

لكي نبدأ في فهم سبب كون الولايات المتحدة دولة شاذة على جبهة الرعاية الصحية ، نحتاج إلى العودة إلى تشرين الثاني (نوفمبر) 1945. كان ذلك عندما اقترح الرئيس هاري ترومان برنامج تأمين صحي جديد من شأنه أن يغطي جميع الأمريكيين. كانت خطته ستجعل الحكومة تشارك بشكل مركزي في توفير الرعاية الصحية. كانت الخطة في الواقع نهجًا أكثر جذرية بكثير من ACA ، والتي توسع إلى حد كبير الوصول إلى التأمين الخاص.

في أواخر الأربعينيات من القرن الماضي ، حاول الرئيس هاري إس ترومان تمرير مشروع قانون صارم لإصلاح نظام الرعاية الصحية. هنا يتحدث إلى اتفاقية 1949 لاتحاد العمل الأمريكي. (بإذن من أرشيف أخبار راديو حرية التعبير)

استقبل معظم الأمريكيين في البداية اقتراح Truman & rsquos ، حيث أيده 60٪ تقريبًا ، وفقًا لاستطلاع جالوب أجري بعد أن قدمه الرئيس.

لكن الحماس الفوري أثار قلق الجمعية الطبية الأمريكية ، التي مثلت المصالح التجارية للأطباء وكانت آنذاك واحدة من أغنى مجموعات الضغط وأكثرها نفوذاً في البلاد. إن وجود خطة وطنية لجعل الرعاية الصحية ميسورة التكلفة للمرضى ، حسب رأي AMA ، ستجعلها أيضًا أقل ربحية للعديد من أطباء الممارسة الخاصة.

"الطب الاجتماعي"

ولذا سرعان ما عملت المجموعة على حملة إعلانية بارعة تركزت على كلمتين قويتين: "الطب الاجتماعي".

على مدى السنوات القليلة التالية ، بينما عمل الكونجرس على صياغة مشروع قانون رعاية صحية شامل ، استثمرت AMA في ما كان آنذاك أكبر حملة إعلانية في تاريخ الولايات المتحدة ، تهدف صراحة إلى إقناع الأمريكيين برفض خطة ترومان.

"هل سيؤدي الطب الاجتماعي إلى التنشئة الاجتماعية لمراحل أخرى من الحياة الأمريكية؟" افترض كتيب واحد. "اعتقد لينين ذلك ، وأعلن أن" الطب الاجتماعي هو حجر الزاوية لقوس الدولة الاشتراكية ". "

(الاقتباس تم اختلاقه بالكامل ، لكنه استمر مع ذلك).

عندما تم تقديم الخطة في الكونجرس ، قاطع السناتور روبرت تافت ، وهو جمهوري محافظ من ولاية أوهايو ، زميله الديمقراطي ، مشيرًا إلى أن مشروع القانون هو "الإجراء الأكثر اشتراكية الذي واجهه الكونجرس على الإطلاق".

اقترح تافت أن التأمين الصحي الوطني جاء مباشرة من الدستور السوفيتي. وأعلن أن الجمهوريين سيقاطعون الجلسات ، ثم خرجوا على الفور من قاعة مجلس الشيوخ.

واصلت AMA دفع زاوية "الطب الاجتماعي". في إحدى المقالات الافتتاحية ، حذرت المجموعة من أن التأمين الصحي الوطني سوف يحول الأطباء إلى "عبيد". في أحد مستشفيات تالاهاسي ، وضع الأطباء إعلانات سياسية على صواني إفطار المرضى.

قبل انتخابات التجديد النصفي لعام 1950 ، أنفقت AMA أكثر من مليون دولار على الإعلانات الإذاعية والتلفزيونية - أكثر بكثير مما يمكن أن تنفقه الحكومة للدفاع عنها. كما لاحظ أحد حلفاء ترومان بأسى ، فإن مواجهة إعلانات AMA كانت أشبه بمحاولة إخماد حريق غابة بعلبة رش.

عندما ظهرت نتائج الانتخابات ، خسر الديمقراطيون ما يقرب من 30 مقعدًا في مجلس النواب وخمسة مقاعد في مجلس الشيوخ. وانخفض الدعم الشعبي للاقتراح ، حيث انخفض من 60 إلى 24 في المائة في الموافقة في خمس سنوات فقط.

وبالتالي فإن احتمال التأمين الصحي الوطني قد مات ، في الوقت الحالي على الأقل. على مدى العقود التالية ، ستواصل AMA محاربة مقترحات الإصلاح الحكومية الإضافية المتعلقة بالصحة. وشمل ذلك حملة ضد ميديكير - معركة لم تفز بها ، حتى مع قوة نجم الممثل آنذاك رونالد ريغان كمتحدث باسمها. توجه ريغان إلى موجات الأثير لإخافة الناس ودفعهم إلى معارضة البرنامج ، محذرًا من أنه إذا مضى قدمًا ، "سنقضي أنا وأنت سنوات غروب الشمس في إخبار أطفالنا وأطفالنا بما كان عليه الحال في أمريكا عندما كان الرجال أحرارًا. "

كان تسجيل ريغان عام 1961 جزءًا من عملية فنجان القهوة ، وهو جهد AMA مفصل لمنع الحكومة من تحويل أي تمويل عام موجود نحو دفع تكاليف التأمين الصحي للمسنين والفقراء.

وبطبيعة الحال ، فشلت الجهود في نهاية المطاف. في عام 1965 ، وقع الرئيس ليندون جونسون على مشروع القانون الذي أنشأ برامج التأمين الصحي الفيدرالية للرعاية الصحية والرعاية الطبية للأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا وما فوق (بغض النظر عن الدخل) والمقيمين من ذوي الدخل المنخفض. حتى يومنا هذا ، لا يزال برنامج Medicare & [مدش] الذي يبشر بـ & ldquosocialism & rdquo ومدمر الحرية الذي حذر منه ريغان & [مدش] أحد أكثر البرامج الفيدرالية شيوعًا ، والتي تمت الموافقة عليها من قبل الأغلبية الساحقة من الديمقراطيين و الجمهوريون.

تغيير في القلب

في عام 2010 ، غيرت AMA لحنها وتحركت لدعم الإصلاح الفيدرالي للصحة - ويرجع الفضل في ذلك جزئيًا إلى بعض المقايضات الرئيسية وراء الكواليس. اليوم ، يشير موقع AMA على الإنترنت إلى Obamacare على أنه "خطوة هائلة إلى الأمام على الطريق نحو إصلاح هادف للنظام الصحي". وقد ناشدت المجموعة منذ ذلك الحين الجمهوريين عدم إلغاء قانون مكافحة الفساد دون تقديم خطة بديلة مناسبة ، وعارضت مقترحات الحزب الجمهوري البديلة السابقة.

على الرغم من ذلك ، لم تستطع AMA إعادة جني "الطب الاجتماعي" إلى الزجاجة ، واليوم يحتفظ المصطلح بوضع المنبوذ القوي في الخطاب السياسي الأمريكي الذي ساعدت جماعة الضغط على تأسيسه منذ أكثر من نصف قرن في معركتها ضد القوميين. إصلاح الرعاية الصحية.


حكمت المحكمة العليا أن توسع أوباما كير للرعاية الطبية هو انتزاع القوة في واشنطن على حساب الولايات

WASHINGTON & ndash اليوم ، وجدت المحكمة العليا الأمريكية أن أحكام Medicaid المدرجة في قانون الرئيس أوباما وحماية المرضى والرعاية الميسرة (PPACA) و ldquo & hellipruns تتعارض مع نظام الفدرالية هذا Nation & rsquos. ، بشكل كبير بموجب القانون.

"اليوم ، صادقت المحكمة العليا على صحة ما حذره الجمهوريون من البداية: كانت تفويضات Medicaid الهائلة بمثابة & lsquogun إلى رأس & rsquo الولايات ، & rdquo قال السناتور أورين هاتش (جمهورية يوتا) ، العضو المنتدب في لجنة المالية بمجلس الشيوخ التي لها سلطة قضائية على برنامج Medicaid. & ldquo من خلال إلغاء قانون الإنفاق الصحي والتوسعات الإلزامية في برنامج Medicaid ، وجهت المحكمة ضربة إلى تجاوز إدارة أوباما الفيدرالي وأيدت نظام أمريكا و rsquos الأساسي للفيدرالية. & rdquo

فيما يلي تفصيل لما يعنيه هذا الحكم:

القضية الرئيسية: & ldquo عندما يهدد الكونجرس بإنهاء منح أخرى كوسيلة للضغط مع ملاحظة قبول الولايات لبرنامج شرط الإنفاق ، فإن التشريع يتعارض مع نظام الفدرالية الخاص بالأمة rsquos. & rdquo

ملخص: & ldquo إن الخسارة المهددة بأكثر من 10 في المائة من الميزانية الإجمالية للولاية و rsquos هي جر اقتصادي لا يترك للولايات خيارًا حقيقيًا سوى الإذعان لتوسيع Medicaid. تدعي الحكومة أن التوسيع يُنظر إليه بشكل صحيح على أنه مجرد تعديل للبرنامج الحالي ، وأن هذا التعديل مسموح به لأن الكونجرس احتفظ بالحق & ldquo ؛ لتغيير أو تعديل أو إلغاء أي بند من بنود برنامج Medicaid. & القسم 1304. لكن التوسع يراعي ولا يفي بتحول في النوع ، وليس مجرد درجة. تم تصميم البرنامج الأصلي لتغطية الخدمات الطبية لفئات معينة من الأفراد الضعفاء والبارزين. بموجب قانون الرعاية الميسرة ، يتم تحويل Medicaid ولا يتم تحويله إلى برنامج لتلبية احتياجات الرعاية الصحية لجميع السكان غير الأصحاء الذين يقل دخلهم عن 133 بالمائة من مستوى الفقر. بالكاد يمكن لأي ولاية أن تتوقع أن يحفظ الكونجرس و rsquos الحق في & ldquoalter & rdquo أو & ldquoamend & rdquo برنامج Medicaid يتضمن القدرة على تحويله بشكل كبير. وهكذا ينتهك توسيع Medicaid الدستور من خلال تهديد الولايات بفقدان تمويل Medicaid الحالي إذا رفضت الامتثال للتوسيع والمفهوم. & rdquo

تأثير: & ldquo تتم معالجة الانتهاك الدستوري بالكامل من خلال منع السكرتير من تطبيق & section1396c لسحب أموال Medicaid الحالية لعدم الامتثال للمتطلبات المنصوص عليها في التوسيع السابق & rdquo. تُعاقب بفقدان الأموال المطابقة الفيدرالية لبرامج Medicaid السابقة لـ PPACA.]

نقاط بارزة إضافية:

كيف يغير PPACA بشكل أساسي برنامج Medicaid من حيث النطاق والمرونة: & ldquo يتطلب برنامج Medicaid الحالي من الدول تغطية فئات منفصلة معينة فقط من الأفراد المحتاجين والنساء الحوامل والأطفال والأطفال والعائلات المحتاجة والمكفوفين والمسنين والمعاقين. لا توجد تغطية إلزامية لمعظم البالغين الذين ليس لديهم أطفال ، ولا تقدم الولايات عادةً أي تغطية من هذا القبيل. تتمتع الولايات أيضًا بمرونة كبيرة فيما يتعلق بمستويات التغطية لآباء العائلات المحتاجة و hellip. على النقيض من ذلك ، تتطلب أحكام Medicaid في قانون الرعاية الميسرة من الدول توسيع برامج Medicaid و notgrams الخاصة بها بحلول عام 2014 لتغطية جميع الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا بدخل أقل من 133 في المئة من خط الفقر الفيدرالي. ينص القانون أيضًا على حزمة جديدة & ldquo [e] فوائد صحية أساسية ، والتي يجب على الدول توفيرها لجميع مستلمي Medicaid الجدد ومستوى mdasha الكافي لتلبية التزامات المستلم و rsquos بموجب الفرد والتاريخ الفردي. & rdquo

الحجة الرئيسية من الولايات واستجابة المحكمة و rsquos: "الولايات المتحدة ، مع ذلك ، تجادل بأن توسيع برنامج Medicaid بعيد كل البعد عن الحالة النموذجية. إنهم يعترضون على أن الكونجرس قد تخطى الخط الذي يميز التشجيع عن الإكراه ، & rdquo نيويورك ، أعلاه ، في عام 175 ، بالطريقة التي نظمت بها وأخذت التمويل: بدلاً من مجرد رفض منح الأموال الجديدة إلى الدول التي لن تقبل الشروط والأفكار الجديدة ، كما هدد الكونجرس بحجب تلك الولايات & [رسقوو] أموال ميديكيد الموجودة. تدعي الدول أن هذا التهديد لا يخدم أي غرض سوى إجبار الدول غير الراغبة على الاشتراك في التوسع الهائل في تغطية الرعاية الصحية التي يتأثر بها القانون. نظرًا لطبيعة التهديد والبرامج المعنية هنا ، يجب أن نتفق معه. في هذه الحالة ، فإن الإيحاء المالي والكونغرس الذي اختاره الكونغرس هو أكثر بكثير من مجرد & ldquorelely. على النقيض من ذلك ، فإن الخسارة المهددة بأكثر من 10 في المائة من الميزانية الإجمالية للولاية و rsquos هي جر اقتصادي لا يترك للولايات خيارًا حقيقيًا سوى الإذعان لتوسيع Medicaid & hellip. لا تندرج تعديلات برنامج Medicaid السابقة ببساطة في نفس الفئة المعرضة للخطر هنا. & rdquo

لماذا اعتقدت المحكمة أن توسعات Medicaid كانت مشكلة دستورية: & ldquo في الوقت نفسه ، أقرت قضايانا بالقيود المفروضة على سلطة الكونجرس و rsquos بموجب بند الإنفاق لتأمين امتثال الولاية للأهداف الفيدرالية. يعد احترام هذا القيد أمرًا بالغ الأهمية لضمان أن تشريع بند الإنفاق لا يقوض مكانة الولايات كسيادات مستقلة في نظامنا الفيدرالي وكتاب القانون ، وإلا فإن نظام الحكومتين الذي أنشأه صانعو القرار سوف يفسح المجال لنظام يمنح السلطة في حكومة مركزية واحدة ، وستعاني الحرية الفردية. وقد أدت هذه الرؤية الثاقبة إلى قيام هذه المحكمة بإلغاء التشريعات الفيدرالية والكتابية التي تحكم جهازًا تشريعيًا أو إداريًا للدولة و rsquos للأغراض الفيدرالية ، ولكن عندما يتحول الضغط إلى إكراه ، والمرجع نفسه ، فإن التشريع يتعارض مع نظامنا الفيدرالي. & rdquo

ماذا يعني هذا بالنسبة للدول: & ldquo لا يوجد في رأينا ما يمنع الكونجرس من تقديم الأموال بموجب قانون الرعاية الميسرة لتوسيع مدى وفرة الرعاية الصحية ، ومطالبة الدول التي تقبل مثل هذه الأموال بالامتثال لشروط استخدامها. ما لا يحق للكونغرس القيام به هو معاقبة الدول التي تختار عدم المشاركة في هذا البرنامج الجديد عن طريق سحب تمويلها الحالي من Medicaid و hellip. في ضوء عقد المحكمة و rsquos ، لا يمكن للسكرتير تطبيق & section1396c لسحب أموال Medicaid الحالية لعدم الامتثال للمتطلبات المنصوص عليها في التوسعة & hellip Today & rsquos Holding لا يؤثر على التطبيق المستمر & notplication & section1396c لبرنامج Medicaid الحالي. كما أنه لا يؤثر على قدرة السكرتير & rsquos على سحب الأموال المؤيدة وغير المنصوص عليها بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة إذا أخفقت الدولة التي اختارت المشاركة في التوسيع في الامتثال لمتطلبات هذا القانون. كحصيرة عملية ، هذا يعني أن الدول قد تختار الآن رفض التوسيع السابق الذي هو بيت القصيد. & rdquo


العمود: هنا & # 8217s ما الخطأ & # 8217s في نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة

في دفاعه عن خطته للرعاية الصحية هذا الأسبوع ، وصف السناتور ليندسي جراهام ، جمهوري من ساوث كارولينا ، الإجراء بأنه "العملية الوحيدة المتبقية لإيقاف المسيرة نحو الاشتراكية". كانت الملاحظة بمثابة نقد جمهوري لقانون الرعاية بأسعار معقولة. لكنها كانت أيضًا إشارة إلى الانقسام السياسي الهائل بشأن سياسة الرعاية الصحية التي ظهرت في الأسابيع الأخيرة.

بينما بنى الجمهوريون دعمًا لغراهام كاسيدي ، والذي من شأنه أن يفسد قانون الرعاية الصحية ويحول التمويل الفيدرالي إلى الولايات ، قدم السناتور بيرني ساندرز ، I-Vt. & # 8220Medicare for All Act & # 8221 في وقت سابق من هذا الشهر. وقع عدد متزايد من الديمقراطيين على مشروع القانون ، والذي من شأنه توسيع نطاق الرعاية الصحية وإنشاء نظام رعاية صحية شامل.

من الواضح أن خطة ساندرز & # 8217 لا تحظى بأي فرصة لتمريرها الآن. (من غير الواضح ما إذا كان بإمكان الجمهوريين تمرير غراهام كاسيدي ، خاصة بعد أن خرج السناتور جون ماكين ، جمهوري من أريز ، ضد الخطة يوم الجمعة). ومع ذلك ، يجدر إعادة فحص بعض العيوب الأساسية في نظام الرعاية الصحية الحالي في الولايات المتحدة & # 8212 ولماذا يعتبر اعتماد نموذج دافع واحد أكثر منطقية.

بادئ ذي بدء ، من الجدير بالذكر أن نظام الدافع الفردي ليس خطوة نحو "الاشتراكية" ، كما يدعي السيد جراهام. المملكة المتحدة وكندا وألمانيا & # 8212 جميع البلدان ذات أشكال مختلفة من الرعاية الصحية الشاملة & # 8212 هي معاقل آمنة للرأسمالية.

ثانيًا ، تمتلك الولايات المتحدة النظام الطبي الأكثر فاعلية في العالم ، بناءً على الإنفاق على الرعاية الصحية والنتائج. تنفق أمريكا على الرعاية الصحية للفرد أكثر بكثير من أي دولة أخرى في العالم وتحصل على صحة أقل لذلك.

المصدر: منظمة الصحة العالمية.

الاختلافات ليست تافهة على الإطلاق. يبلغ متوسط ​​إنفاق الفرد على الرعاية الصحية في البلدان الغنية 4700 دولار سنويًا ، وفقًا لبحث أجرته منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية. (هذا يعني أن نصف الدول أنفقت أكثر من ذلك والنصف الآخر أنفقت أقل). على سبيل المثال ، كان إنفاق كندا عند مستوى المتوسط ​​فقط. في المقابل ، أنفقت الولايات المتحدة أكثر من ضعف هذا المبلغ ، أي 9.900 دولار لكل رجل وامرأة وطفل. إذا كان لدينا نظام كندا ، فيمكننا توفير ما لا يقل عن 13600 دولار لكل أسرة. ويضيف هذا ما يصل إلى 1.7 تريليون دولار للولايات المتحدة ، أي ما يعادل أرباح العام الماضي بعد خصم الضرائب لجميع الشركات الأمريكية مجتمعة. هذا صحيح: كل أرباح J.P.Morgan Chase و Walmart و Apple و Exxon و Facebook وتسميها ما شئت مجتمعة. هذا يعادل سرقة الطرق السريعة.

وماذا نحصل عليه؟ المزيد من البيروقراطية ، والمزيد من التلاعب في الأسعار ، والمزيد من عدم اليقين ، والأهم من ذلك ، حياة أقصر. في عام 2015 ، كان متوسط ​​العمر المتوقع في الولايات المتحدة 79.3 عامًا ، وفقًا لبيانات منظمة الصحة العالمية. في كندا كان 82.2 سنة. وهذا يعني أن الأطفال الكنديين يمكن أن يتوقعوا أن يعيشوا ثلاث سنوات أطول من نظرائهم المولودين جنوب خط العرض 49. ما هي القيمة التي تستحقها إذا كنت تستطيع العيش لمدة ثلاث سنوات أطول؟ ربما كمية كبيرة. من يهتم بما تسميه النظام إذا كان يقدم منتجًا أفضل؟

هذه ليست حقائق بديلة. إنه دليل قوي يشير إلى أوجه القصور الخطيرة في نظام الرعاية الصحية. إذن ، ما الذي يسبب كل هذا؟

كدولة ، نميل إلى التشبث بالاعتقاد الخاطئ بأن جميع الأسواق دائمًا وفي كل مكان تتسم بالكفاءة بالضرورة. هذا غير صحيح بشكل واضح ، كما أشار الاقتصادي جوزيف ستيجليتز الحائز على جائزة نوبل. في حالة النظام الطبي ، فإن التمسك بأيديولوجية عفا عليها الزمن ليس أقل من ضار. لماذا ا؟ لأن الصناعة الطبية فريدة من نوعها ، وقد عرفنا ذلك منذ فترة طويلة جدًا. وكما جادل الخبير الاقتصادي كينيث أرو ، وهو فائز آخر بجائزة نوبل ، منذ عام 1963 ، فإن الأسواق الحرة في مجال الرعاية الصحية غير فعالة بسبب "وجود عدم يقين في حدوث المرض وفعالية العلاج".

المصدر: منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية

بالإضافة إلى ذلك ، على عكس معظم الأسواق الأخرى ، تفتقر الرعاية الصحية إلى المنافسة السعرية الجادة (المنافسة السعرية إحدى الطرق التي تصل بها الأسواق إلى الكفاءة). على سبيل المثال ، لا تسرد المستشفيات الأسعار عند دخولنا الباب. متى كانت آخر مرة قمت فيها بالتسوق للحصول على أقل سعر للأشعة السينية؟ نتيجة لذلك ، يعمل نظام الرعاية الصحية الحالي على ما يسمى بالمعلومات غير المتماثلة. والأسواق التي تتميز بالمعلومات غير المتماثلة & # 8212 حيث تحصل على الخدمات أولاً وتكتشف التكلفة لاحقًا & # 8212 غير فعالة بشكل عام.

علاوة على ذلك ، هناك حوافز ضارة مضمنة في نظام الرعاية الصحية الحالي لمقدمي الخدمات وشركات التأمين لزيادة أسعارهم ، ووصف خدمات إضافية مكلفة & # 8212 مثل الأشعة السينية أو التصوير بالرنين المغناطيسي & # 8212 عندما لا تكون هناك حاجة إليها حقًا. لقد اختبرت ذلك بنفسي.

كما تم إعاقة سوق التأمين الصحي بسبب مشكلة "الاختيار المعاكس". الأشخاص الذين لديهم أكثر احتياجات الرعاية الصحية لديهم احتمالية أكبر للتأمين على أنفسهم من أولئك الذين يتمتعون بصحة جيدة ، مما يؤدي إلى زيادة التكلفة على الجميع. (حاول قانون الرعاية الميسرة معالجة هذه المشكلة بنتائج مختلطة). لكل هذه الأسباب وغيرها الكثير ، فلا عجب أن سكان الولايات المتحدة لديهم ثقة أقل في نظام الرعاية الصحية الخاص بهم من الناس في البلدان الصناعية المتقدمة الأخرى.

وهو ما يعيدنا إلى دافع واحد. لقد اختبرت الفرق بين نظام الدفع الفردي والنظام الأمريكي عندما عملت في ألمانيا. ويمكنني أن أخبرك أن النظام الألماني كان أبسط وأرخص وأفضل بكثير. التأمين الإضافي الذي اشتريته بخلاف التأمين الذي قدمته الحكومة يكلف 500 دولار لعائلتي المكونة من أربعة أفراد. ولكن هذا يعني أننا غطينا التغطية بنسبة 100 في المائة لكل شيء ، وكانت التغطية في جميع أنحاء العالم ، وشملت زيارات الطبيب ، وعمل الأسنان ، والاستشفاء. لم يكن لدينا مدفوعات مشتركة أو خصومات ، والوصفات الطبية تكلف 10 دولارات فقط لكل منها. لم أواجه أي لحظات محبطة خلال 18 عامًا عملت فيها هناك.

هنا ، على النقيض من ذلك ، هناك الكثير من الارتباك والأخطاء ، وعادة ما يتعين عليّ طلب فاتورة. لذا فإن المستقبل ليس Trumpcare & # 8212 سواء كان فاتورة Graham-Cassidy الحالية أو نسخة مستقبلية منها. إنه نظام دافع واحد. إن جناح ساندرز في الحزب الديمقراطي على حق: لقد حان الوقت للأمريكيين لإلغاء برنامج أوباماكير واعتماد نظام دافع واحد مثل تلك الموجودة في البلدان الرأسمالية المتقدمة الأخرى مثل كندا.

إلى اليسار: السناتور بيرني ساندرز ، آي.في.تي ، يتحدث خلال حدث لتقديم "قانون الرعاية الطبية للجميع لعام 2017" في الكابيتول هيل في 13 سبتمبر 2017. تصوير رويترز / يوري غريباس


التاريخ وراء أزمة الرعاية الصحية في الولايات المتحدة: كيف وصلنا إلى هنا؟

لقد مرت أسابيع قليلة على نظام رعاية صحية في الولايات المتحدة يقول الكثيرون إنه في أزمة.

أدت المقترحات والرفض والآن التأخير في التصويت على الخطة الجمهورية لمجلس الشيوخ إلى خلق سحابة من عدم اليقين حول مستقبل الخدمات الطبية لملايين الأمريكيين. كيف وصلت البلاد هنا؟ لماذا كل هذا معقد جدا؟

لقد حدث ذلك قطعة واحدة في كل مرة ، بدأ منذ وقت طويل.

منذ أكثر من مائة عام ، كانت الرعاية الطبية أساسية للغاية وغير مكلفة إلى حد ما. كان أكبر قلق "صحي" في ذلك الوقت يتعلق بظروف العمل الخطرة. قد تؤدي إصابة أو مرض خطير واحد لعائل الأسرة الرئيسي إلى الفقر. انتشر التأمين المبكر ، المعروف باسم صناديق الإصابات الصناعية والمرض ، بشكل بطيء.

وقالت ماريان أودو فيليبس ، مديرة مركز أبحاث الرعاية الصحية والتحول في جامعة ميتشيغان: "تاريخيًا ، تم تصميم التأمين لتغطية الأشياء الكارثية التي من شأنها إفلاسك بشكل فعال إذا واجهتها".

"كل بلد متقدم في العالم بخلاف الولايات المتحدة واضح في كيفية تصميم نظامه الصحي. لديهم بالفعل سياسة اجتماعية حيث قالوا إن هذا هو كيفية تقديم وتمويل الرعاية الصحية. هذا ليس صحيحًا في أمريكا."

تطور نظام التغطية المركب في أمريكا. لم يتم تصميمه بشكل مدروس أبدًا ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أننا لم نجب مطلقًا على السؤال عما إذا كانت الرعاية الصحية حقًا ، أو منتجًا يتم شراؤه وبيعه ، أو خدمة حكومية أساسية مثل الطرق أو التعليم أو خدمات الشرطة والإطفاء.

كانت أمريكا تسير في اتجاهات مختلفة في أوقات مختلفة.

في مطلع القرن ، أصبحت العلوم الطبية أكثر تطورًا ، ولكنها أيضًا أكثر تكلفة. حفز ذلك الاهتمام بالتغطية الصحية المؤممة على نطاق أوسع ، لكن الحركة تعرقلت بسبب الأحداث في التاريخ الأمريكي. جاءت المشكلات المبكرة من أماكن غير محتملة على ما يبدو. على سبيل المثال ، خلال الحرب العالمية الأولى ، كان هناك شعور غاضب ضد الألمان ، وكان نظام الرعاية الصحية المؤمم الذي تبنته ألمانيا يعتبر معاديًا لأمريكا.

حرك الكساد الكبير الإبرة لصالح التأمين الصحي المخصخص. احتاجت المستشفيات إلى جذب المرضى ، لذا فقد طوروا خططًا يتم فيها تغطية الاستشفاء قصير الأجل مقابل رسوم شهرية صغيرة. كان هذا في نهاية المطاف ولادة بلو كروس.

عارض الأطباء والجمعية الطبية الأمريكية في البداية كلاً من الرعاية الصحية المؤممة وحتى التأمين الخاص. ولكن مع نمو خطط Blue Cross في المستشفيات ، طور الأطباء و AMA خدمة التأمين المدفوعة مسبقًا لتغطية خدماتهم. أصبح هذا معروفًا باسم "بلو شيلد". أثبت نموذج التأمين الصحي التجاري الخاص أنه مربح ، وفي الوقت المناسب ، سوف يندمجون مع ما نعرفه اليوم باسم "بلو كروس أند بلو شيلد".

دفعت الحرب العالمية الثانية الولايات المتحدة أكثر نحو التأمين الخاص ، وبالتحديد الخطط التي يرعاها صاحب العمل - ربط التأمين الصحي بالتوظيف. إليكم كيف حدث ذلك - تسببت الحرب في جعل الحكومة تحد من زيادات الأجور - مع وجود ثغرة واحدة - يمكن لأصحاب العمل التنافس على العمال من خلال تقديم التأمين الصحي كمزايا إضافية.

"لذلك تم تطوير التأمين برعاية صاحب العمل والتأمين في تلك الفترة الزمنية في الأربعينيات من القرن الماضي لأن أصحاب العمل يمكن أن يستخدموه كميزة لجذب القوى العاملة ، لذلك رأينا نموًا هائلاً في التأمين برعاية التوظيف في الأربعينيات والحرب العالمية الثانية ،" أودو- قال فيليبس.

وأشارت إلى أن التغطية الصحية التي ترعاها العمالة خلقت مشاكل أخرى.

"هذا يعني أننا استبعدنا مجموعة كاملة من الأشخاص. لقد تركنا كبار السن ، ولم يعملوا ، وتركنا الأشخاص الذين يعانون من الفقر ، لذلك في الستينيات قمنا بتطوير إجراءات لتغطية بعض هؤلاء الأشخاص. الرعاية الطبية لكبار السن ومساعدات طبية لبعض الأشخاص في حالة فقر مما جعله نظامًا معقدًا للغاية ".

منذ الستينيات ، تم توسيع كل من Medicaid و Medicare لتغطية المزيد من الأشخاص.

نما قانون حماية المريض والرعاية الميسرة ، المعروف أيضًا باسم قانون الرعاية الميسرة أو "Obamacare" ، مراتب المؤمن عليهم ، لكنه فشل في معالجة القضايا الأخرى.

في كل فرصة للبدء بالرعاية الصحية ، اختارت الدولة إجراء تغييرات أصغر بدلاً من ذلك.


إليكم لماذا قانون الرعاية بأسعار معقولة مثير للجدل للغاية - التاريخ

يسلط هذا المقال الضوء على بعض التطورات الأخيرة التي يجب على أصحاب العمل الذين لديهم ترتيبات استحقاقات الموظفين في بورتوريكو النظر فيها فيما يتعلق بالامتثال للقوانين الفيدرالية الأمريكية بشأن إصلاح الرعاية الصحية وقانون حماية المريض والرعاية الميسرة ("ACA") ، والواجبات الائتمانية بموجب قانون تأمين دخل تقاعد الموظف في إصدار 1974 ("ERISA") وشركة ضمان معاشات التقاعد ("PBGC"). قد يؤدي عدم الامتثال للقوانين الفيدرالية المعمول بها في الولايات المتحدة في بورتوريكو إلى دعاوى مكلفة وعقوبات مدنية بالإضافة إلى عقوبات جنائية.

يتم تطبيق أجزاء من إصلاح الرعاية الصحية في بورتوريكو لأن ACA يعدل قانون خدمات الصحة العامة ("PHSA") وقانون الضمان الاجتماعي ("SSA") ، وكلاهما ينطبق في بورتوريكو. تصبح متطلبات ACA & # 39s المطبقة سارية بمرور الوقت ولا تنطبق متطلبات معينة على خطط "الأجداد". بعض المتطلبات الجديدة السارية بالفعل هي أنه يجب على أصحاب العمل ضمان خطط التأمين الصحي الخاصة بهم:

  • لا تضع حدودًا للدولار مدى الحياة على قيمة الفوائد الصحية الأساسية
  • لا تضع حدودًا سنوية على القيمة بالدولار للمنافع الصحية الأساسية التي تقل عن الحد الأدنى
  • لا تستبعد الأفراد الذين تقل أعمارهم عن تسعة عشر عامًا للظروف الموجودة مسبقًا
  • تقديم الرعاية الوقائية دون أي تكلفة للأفراد المؤمن عليهم
  • تغطية الأطفال المعالين حتى سن السادسة والعشرين
  • توفير عملية استئناف فعالة للأفراد المؤمن عليهم للطعن في قرارات المنافع السلبية
  • فقط إلغاء التغطية بأثر رجعي في ظروف محدودة
  • تقديم تقارير جودة الرعاية السنوية و
  • provide uniform summaries of benefits and coverage.

In 2014, additional requirements will become effective and will be applicable in Puerto Rico. Among them are prohibitions of exclusions for pre-existing conditions and annual limits on the dollar value of essential health benefits. In addition, employers must limit their new hire waiting period for insurance coverage to ninety days.

The most controversial parts of the ACA do not apply in Puerto Rico. These are the so-called "pay-or-play" employer mandate and individual minimum essential coverage mandate. The employer mandate requires employers to pay certain penalties and/or fees based on the level of health benefits that the employer provides to its employees. The individual mandate requires most individuals to pay certain penalties if they do not secure minimum essential health coverage for themselves and their dependents. The ACA treats all bona fide residents of the U.S. territories as having minimum essential health insurance coverage. Therefore, individuals are exempt from the mandate.

The two mandates are implemented through the U.S. Internal Revenue Code ("USIRC"). While the majority of U.S. federal laws apply in Puerto Rico, one notable exception is the USIRC, which generally treats Puerto Rico as a foreign country. Residents of Puerto Rico and their employers are instead subject to the Puerto Rico Internal Revenue Code ("PRIRC"). Although the Puerto Rico Internal Revenue Code ("PRIRC") is similar to the USIRC, it does not directly mirror the USIRC. Therefore the employer mandate is also inapplicable in Puerto Rico. In addition, premium tax credits are also currently unavailable in Puerto Rico. Employers should remain aware, however, that Puerto Rico could amend the PRIRC to adopt the mandates.

Another key component of ACA is the establishment of health insurance marketplaces. While they will become available in the Unites States on October 1, 2013, it is unclear whether Puerto Rico will establish a marketplace. If Puerto Rico does establish a marketplace, it will receive a funding allocation for premium assistance and cost-sharing assistance to residents who use the marketplace.

ERISA demands that fiduciaries discharge their duties solely in the interest of participants and beneficiaries and for the exclusive purpose of providing benefits to participants and their beneficiaries and defraying reasonable expenses of administering the plan. In addition, fiduciaries are required to discharge their duties relative to the plan with the care, skill, prudence, and diligence that a prudent person acting in a like capacity and familiar with such matters would use in the conduct of a similar enterprise.

ERISA's fiduciary standards are particularly important because ERISA preempts all laws in Puerto Rico that directly or indirectly relate to an employee benefit plan, including defined benefit plans, defined contributions plans, and welfare plans offered by an employer or union. In other words, an ERISA fiduciary must comply with ERISA's fiduciary standards, regardless of any laws in Puerto Rico that might provide different standards. Recently, in Puerto Rico Telephone Co. v. Sistema de Retiro de los Empleados del Gobierno y la Judicatura (D.P.R., Case No. 09-1085, 2013 U.S. LEXIS 56796), the U.S. District Court for the District of Puerto Rico applied ERISA's preemption provision to a Puerto Rico statute that required the transfer of certain assets to a governmental plan and specifically noted that ERISA preempts any Puerto Rican law that refers to an employee benefit plan or is connected with an employee benefit plan.

In order to meet the ERISA fiduciary standards, it is incumbent upon a fiduciary to take courses of action that are reasonable when making decisions that further the purposes of the plan. This means that a fiduciary must adhere to procedural prudence standards when making decisions impacting the plan (e.g., establishing comprehensive protocols for selecting and monitoring investment options or hiring experts where needed), just as a prudent person would. To be clear, there is no requirement that the prudent process deployed by the fiduciary render the "most favorable" result in all instances. In fact, courts have generally been reluctant to find a fiduciary liable for breaches where a prudence process was followed, but participants and beneficiaries were nevertheless adversely impacted.

Fiduciaries must maintain comprehensive contemporaneous records of actions taken to establish prudence and if the fiduciary does not have sufficient understanding of an area, he or she is responsible for researching the area and taking such other actions necessary to gain the proper knowledge and understanding of the issue.

In addition to adhering to the ERISA fiduciary standards described above, fiduciaries must ensure that arrangements with their service providers are "reasonable" and that only "reasonable" compensation is paid for services rendered in accordance with ERISA section 408(b)(2). In order to effectively discharge this duty, fiduciaries must obtain information from service providers that would enable them to make informed decisions about the scope of services, the costs of such services, the capabilities of the service provider and identifying any potential conflicts of interest. In this regard, the final regulations issued under ERISA section 408(b)(2) require service providers to disclose all compensation they receives under an arrangement.

Another important development that employers and fiduciaries should be aware of is that the PBGC recently withdrew two older opinion letters (Opinion Letters 77-172 and 85-19), which addressed whether territorial defined benefit plans are covered by Title IV of ERISA. This withdrawal may be an indication that further PBGC guidance for Puerto Rico based defined benefit plans is forthcoming. The status of PBGC coverage for Puerto Rico defined benefit plans is one that has been the subject of review and analysis by the PBGC for quite some time.

The Opinion Letters reflected the PBGC's long standing position that a Puerto Rico based plan could be subject to Title IV of ERISA even if the plan had not made an affirmative election to be formally treated as a qualified plan under the Internal Revenue Code. It is difficult to draw any definite conclusions from the PBGC's decision to withdraw the Opinion Letters, but it appears that the PBGC may now consider the affirmative election to be a prerequisite before a Puerto Rico based plan is subject to Title IV of ERISA.

While much attention has been given to the impact of the mandatory provisions involving health care reform in the U.S. mainland, employers with Puerto Rico health and welfare plans also must ensure compliance with the applicable ACA requirements. In addition, employers should be aware that Puerto Rico could amend the PRIRC to adopt a provision similar to or the same as the USIRC provisions of health care reform, which means further analysis of benefit plans to ensure compliance.

In addition, employers should keep in mind that the ERISA fiduciary standards apply equally to Puerto Rico based plans. Thus, fiduciaries for Puerto Rico based plans must be mindful that ERISA demands that they discharge their duties for the exclusive benefits of plan participants and beneficiaries and that they act with the care, skill and prudence of a prudent person. In this regard, fiduciaries must maintain good contemporaneous records of actions taken to establish prudence and diligently monitor service provider compliance and closely evaluate the disclosures in accordance the final regulations under ERISA 408(b)(2) to ensure that only reasonable compensation is paid to service providers.

Lastly, employers and fiduciaries for Puerto Rico based plans should diligently monitor the developments related to the PBGC's recent decision to withdraw the Opinion Letters since plans not covered by Title IV of ERISA are not subject to PBGC premiums, liabilities under ERISA section 4062(e), or the PBGC reporting requirements.

The content of this article is intended to provide a general guide to the subject matter. Specialist advice should be sought about your specific circumstances.


How the health service survived the first wave of coronavirus by ignoring Andrew Lansley’s Health and Social Care Act.

اشتراك

احصل على البريد الإلكتروني New Statesman's Morning Call.

In 2010, David Cameron promised “no more top-down reorganisations” of the NHS. Two years later, in government with the Liberal Democrats, his health secretary Andrew Lansley introduced what many describe as the most sweeping reforms in the NHS’s history.

The Health and Social Care Act, passed in 2012, ceded power away from the Department of Health in an attempt to decentralise decision-making, increase competition between local NHS bodies, and extend the so-called “internal market” in the provision of services. Purchasers and providers were to be kept strictly separate, and GPs were to be given autonomy over commissioning from either public or private entities.

But less than a decade after its implementation, the act has been abandoned, in a process precipitated by the coronavirus pandemic. Many of the key organisations it created have received fierce criticism for their purported mishandling of the crisis.

And even before Covid-19 struck, the results of the huge restructure were decidedly mixed. In 2015, The King’s Fund described the act as a major distraction for the NHS that caused huge, unnecessary upheaval. The think tank said the act had created “an unwieldy structure”, with “leadership fractured” between competing national bodies and “a bewilderingly complex regulatory system”.

A 2013 report by the Centre for Health and the Public Interest said the coalition government’s reforms had impeded the NHS’s ability to deal with a pandemic flu, in part because of the “inevitable consequence[s] of the disruption caused by such a major re-organisation”. It also highlighted “fragmentation and a lack of clarity within the newly created organisational structures”. The act’s “market-driven system” had led to a prioritisation of “efficiency savings” while “minimising spare capacity in hospitals”, the report concluded.

The Health and Social Care Act was immediately controversial. Before it was passed, opposition from trade unions, healthcare professionals and the public led to the government announcing a nationwide “listening exercise” to “pause, listen and reflect” on the proposed reforms.

Its critics derided the act as backdoor privatisation. Their concerns were accentuated when an adviser to then prime minister David Cameron told a conference of private healthcare executives in 2011 that the coalition’s reforms would speed up the transformation of the NHS into “a state insurance provider, not a state deliverer” of care. The NHS would be shown “no mercy”, he said, and the reforms offered a “big opportunity” for the private sector. A group of doctors working in the NHS formed the National Health Action Party to oppose the legislation.

The act established an alphabet soup of arms-length and semi-autonomous non-departmental bodies. These included the NHS Commissioning Board (otherwise known as NHS England) Public Health England (PHE) clinical commissioning groups (CCGs), controlled by local GPs the NHS Trust Development Authority Monitor, a new regulatory body and dozens of competing, financially independent but state-funded new foundation trusts – a process that had already begun under the New Labour government.

“A key part of the act… was the idea of independent competing foundation trusts whose job really was to look after themselves,” Dr Richard Murray, chief executive of the King’s Fund, told Spotlight. “In terms of the patients that cross the threshold, it wasn't up to the service down the road to protect them. It was all based on this idea of a market of competition between trusts.”

The legislation was tortuous and convoluted. In 2014, the المجلة الطبية البريطانية quoted a former No 10 adviser who described the act as “unintelligible gobbledygook”, and its passage as the biggest mistake the Conservatives under Cameron had made in government. “No one apart from Lansley had a clue what he was really embarking on,” said the Downing Street insider, “certainly not the prime minister.”

Shirley Williams, who led Liberal Democrat opposition to the bill from the House of Lords, claimed that in her long political career she had never seen a bill that was “so incomprehensible, so detailed, so long, [and] so impossible to understand”. The junior coalition partners eventually acquiesced in the act’s passage through parliament.

In August, in the midst of the biggest health crisis the UK has suffered in decades, the Health Secretary Matt Hancock announced the abolition of Public Health England (PHE), one of the bodies that the 2012 reforms established.

In his “Future of Healthcare” speech in July, he described national healthcare institutions as “too siloed. by law under the 2012 act”. For weeks, newspapers had reported on ministerial frustration at their lack of control over the running of the NHS, the disappointing performance of quasi-independent organisations like PHE, as well as on Downing Street’s plans to now restrict the service’s operational independence. Hancock, the وصي reported, was “frustrated [by] how limited his powers [were] and [wanted] to get some of that back”.

As a young back-bench MP for West Suffolk, Hancock voted consistently in favour of Lansley’s legislation. Its original white paper, Liberating the NHS, had promised to run the healthcare service “from the bottom up”. The labyrinthine new structures it proposed would, the white paper said, “prevent political micromanagement” and “give the NHS greater freedoms”. In 2016, four years after the bill had been passed, Lansley defended his reforms in a speech to NHS providers. His intention, he said, was that “the NHS should stop being a political football and should become independent”.

But the vision of autonomous local practitioners emancipated from departmental bosses was not to be. Germany has won praise for its response to the coronavirus pandemic, in part due to the responsiveness of the country’s highly devolved health system. In contrast, bodies such as PHE have been criticised for their top-down approach, particularly on testing.

“Something went a bit wrong,” Dr Murray said. “Ministers of the Department of Health thought they would liberate the NHS by handing over power to NHS bodies. It turned out some of those NHS bodies, NHS England in particular, were also just as centralising as their predecessors. It may have been freeing from the position of the chief executive of the NHS, but it wasn't particularly liberating if you were working down in a local service.

“And what Covid is showing is that centralising the service in that way isn’t helpful. There are so many issues of local contexts that are absolutely critical. Tower Hamlets is not the same as Cornwall, and trying to run everything in the same way does not work.”

One of the major problems with the reforms was their implementation at a time of nationwide constraints on public budgets – the austerity drive that was at the heart of the Cameron-Osborne project. Liberating the NHS assured readers that while the country’s “massive deficit and growing debt” meant “difficult decisions” had to be made, the Health and Social Care Act would “deliver better value for money and create a healthier nation”. The Cameroonian Conservatives, unlike Boris Johnson’s, were fixated on balancing the books.

But a decade of real-terms cuts coupled with increased patient demand created severe pressures on the health and social care service. Local authorities, which had responsibility for public health passed to them, have had their central government grants relentlessly squeezed. Spending on public health services by councils was 8 per cent lower in 2017/18 than in 2013/14.

Despite this, the NHS was remarkably resilient through the peak of the coronavirus pandemic. Hospitals were not overwhelmed, ventilators did not reach capacity, sick patients were not turned away as they were in parts of Italy and Spain, and the swiftly erected Nightingale hospitals were left unused.

And yet the service’s successful performance in meeting the largest public health challenge it has ever faced was down to its early and wise abandonment of all the provisions, structures and recommendations detailed in the Health and Social Care Act.

“The United Kingdom has not done well, by any international comparisons,” said Dr Murray. “But it's interesting that the bit that probably did work pretty well was actually the NHS.

“It really did ignore the 2012 act by coming together. Organisations were swapping staff, swapping resources and moving patients around. In many parts of the country, they effectively acted as one. What we saw through Covid was quite the opposite of competition. Organisations did turn to each other to help each other and provided a coordinated response across whole geographies, often working with the voluntary sector too. They didn't compete – they cooperated.”

Nick Davies, programme director at think tank the Institute for Government, has noted that throughout the pandemic “health bodies have done their best to work around the 2012 act”. But as this government embarks on what is billed as a sweeping legislative agenda post-Covid, supposedly with the aim of revolutionising Whitehall, streamlining the civil service, and bringing public services into the 21st century, it would do well to remember that the best laid plans for “more top-down reorganisation” can go awry. Market dogmas and the competition agenda do not necessarily translate into better outcomes.

Jonny Ball is a Special Projects Writer for Spotlight و ال دولة دولة جديدة


Canada, with experience from its own health care system, could hold lessons for the United States.

For many critics of US health care, the Canadian system of universal health care has long been viewed as an alternative, superior model for America to follow. Canada’s single-payer system is mostly publicly funded, while the United States has a multi-payer, heavily private system. While dissatisfaction with the US health care system is widespread among Americans, Canada’s health care system enjoys high levels of satisfaction among its own population.

Much of the appeal of the Canadian system comes from the fact that it seems to do more for less. Canada provides universal access to health care for its citizens, while nearly one in five non-elderly Americans is uninsured. In Canada, coverage is not tied to your job or dependent on your income rich and poor are in the same system and enjoy equal access. Yet in 2016, Canada spent far less of its GDP on health care than did the US — 10.4% compared with 17.8% in the US — which was the highest percentage of any nation in the world, according to the World Health Organization. For all that, Canada scored better than the US on two commonly cited health outcome measures: infant mortality and life expectancy.

What, if anything, can American policymakers and the public learn from Canada’s success? Can some aspects of the Canadian system be applied to the US at a time when the American public remains deeply divided about whether to replace and/or reform the Affordable Care Act?

“A Discombobulated, Fragmented System”

Why is the US system so much more expensive? As Dan Polsky, executive director of the University of Pennsylvania’s Leonard Davis Institute of Health Economics, notes: “We have this discombobulated, fragmented system that leads us to have very high administrative costs, and everything is disconnected. You have to go from one system to another when you go from one provider to another. Some health [information] gets lost with the transfer from one provider to the next. And there’s a private health care system that funds you when you are under 65, and when you’re over 65, you get funded by Medicare. And maybe most of your problems occur when you’re on Medicare, so our private health care system doesn’t have a lot of incentive to keep you healthy when you’re over 65, because they’re not on the hook for it.”

Does that mean Americans have much to learn from Canada? Not necessarily. “In one sense, what Americans can learn from Canadians is nothing, because we don’t share the same views of society as they do,” says Mark Pauly, Wharton professor of health care management. “The design of a country’s health care system and the performance of it are very dependent on a specific country’s culture, ethnicity and a whole lot of factors that have nothing to do directly with health care but have everything to do with health outcomes. It’s the old apples and oranges problem. Canada is most similar to us of any other country, so in that sense we have more of a chance of learning some things. But the literal answer to the question, ‘Why don’t we just copy the Canadians?’ is because we can’t. We’re not Canadian and we don’t share the same history or the same social ethos.’”

Polsky agrees that differing social values are the core issue. “At the end of the day, the debate is about what are our values. What is the best way we should structure a system of insuring our public? When you talk with the Canadians, there are a number of problems with their health care system that, for a lot of people in Canada, reflects their values about being in a country that has a system that provides … for all of its citizens. For the most part, they are very much in favor of their health care system. In our country, we have a mix of public and private insurance. Half of our health care is paid through Medicare and Medicaid, which are publicly-sponsored health care programs, and the other half is paid through private insurance. What you end up with here is a very mixed view of the values.”

Supporters of universal health care in the US don’t always understand the difference between a “single payer” system and universal health coverage. Polsky explains: “Universal coverage is [when] everyone has some health insurance. That would be my value everyone is insured in some way. We could achieve that in this country just by filling in the holes, with a little bit of Medicare, a little bit of Medicaid, a little of employer coverage and the individual market. [It would be] a crazy, mixed-up system, and at least we’d have everybody covered. A single-payer system is what they have in Canada, which is that in each of the provinces, all health care for hospitals and mostly for doctors is paid for through the public insurance system. This is one system that pays each doctor in each hospital.”

Still, “there are some things we can learn” by studying the Canadian system, Pauly argues. “Number one, although in many ways the system looks like ours, the system has a much greater emphasis on primary care and less emphasis on specialist care and hospitalization, and on complex and costly procedures. And that probably contributes a lot to the lower spending [in Canada], because while primary care can be good for you, expensive procedures such as for cancer may add only a few months of life but cost hundreds of thousands of dollars.”

Pauly adds: “Ordinary people in Canada are healthier than in the US, but outcomes for cancer and very serious illnesses are less good there. It’s a great place to live as long as you don’t get too sick, as one critic put it.”

Another fact that might dissuade Americans from duplicating the Canadian model, Pauly adds, is that “Canadians have a longer waiting list for things like joint replacement, so if your hips are killing you in Canada, you may wait months for that [surgery] to happen. In the US, the orthopedic surgeons are calling you every day, wondering when you are going to come in for your joint replacement procedure. We probably do too many they probably do too few. But the safety valve for Canada is that they can always come across the border, and have a procedure done here.”’

Why Canada’s System Developed Differently

Given cultural similarities between American and Canadian societies, why did health care in Canada emerge so differently? “It may have something to do with the respective ages of the countries, time of settlement and who settled there,” asserts Michael Decter, a former deputy minister of health for Ontario who was responsible for managing that province’s $18 billion health system, serving its 11 million residents. “When Saskatchewan — one poor province — started the ball rolling in the 1950s by providing its people with hospital insurance, its government said they were going to pay the hospital bills for all of their citizens. And then a decade later, they said they’d pay the physician bills, which was much more contentious. A lot of your northern [US] states were not far off that. Wisconsin, Minnesota were heading that way.”

The major difference from America, Decter adds, is that “the US already had a fairly well developed health insurance industry and Canada didn’t. So, when Canadian [provincial] governments got into the act in terms of paying for services, they weren’t displacing big, for-profit insurance corporations. They were, at most, displacing some voluntary Blue Cross health organizations. In some provinces, the physicians themselves operated some schemes of pre-paid insurance.”

That doesn’t mean that everyone in Canada is equally delighted with the Canadian system, Decter notes. “In Canada, there is a small minority that would like us to go in the US direction. There is litigation around that, because the government, in paying for health services, sort of gave itself a monopoly. A doctor can’t say, ‘I’ll take the government fee for poor people but I’d like to bill a wealthy guy a lot more to do his hip,’ [for example]. If you’re in the government scheme, it’s one price.”

In comparing the health care systems in the US, Canada and Britain, many people “see the National Health Service [NHS] in the UK as similar to Canada’s, but we [in Canada] have a lot more similarities to the US, actually,” Decter says. “Medicare [in the US], which clicks in at 65, is more comprehensive than Canadian Medicare it pays for a lot of services that we don’t pay for. Medicare uses more of the model we [use]: It pays providers, but they don’t work for it. The [British] NHS is different, in that it employs a million people, who are actually employees of the NHS. In Canada, we left the hospitals as free-standing … They get most of their money from the governments, but the governments don’t run them. The governments set policy, but the hospitals have a degree of independence. They decide whom to hire. They negotiate with their own unions, and hire their own medical staffs.”

The Canadian system has its origins in cost-sharing, Decter adds. “Some provinces started to pay their hospitals, and the federal governments said, ‘We want this to be a national plan, and a fair plan, so we’ll pay half of the hospital cost for every province if they provide the insurance.’ And then they did the same with doctors. But it was costing too much, so they capped their payments. And there’s been a whole history of arguing over that. But the dynamic that is now going on with the Affordable Care Act — where you’ve got [state] governors in the act, and there’s a back-and-forth about who should be covered, [and about] where the poverty line should be set — we don’t have that. But we do have the tension between the national government and the provinces over funding.”

Thus, notes Decter, “The provinces would like the national governments to give them more money for health care, and they fight about it. They’re just coming off a 10-year agreement where the federal government said it will increase its contribution by 6% a year. That made some sense in 2004, when it was agreed to. But now, with much slower growth and less inflation, it seemed overly generous, so the federal government has cut that growth to 3% a year and added some additional money for home care.”

Unnecessary expenses

Despite its relative low costs, the Canadian health care system is not free of wasteful practices. An April 2017 report by the Canadian Institute for Health Information (CIHI) and Choosing Wisely Canada (CWC), a nationwide clinician-led campaign that develops recommendations about tests and procedures, found that up to 30% of tests and procedures in Canada are potentially unnecessary, waste health-system resources and increase wait times for patients in need. Highlights from the report include:

1) Almost one in three low-risk patients with minor head trauma in Ontario and Alberta underwent a head scan in an emergency department, despite CWC’s recommendation that this is unnecessary and potentially harmful.

2) One in 10 seniors in Canada uses a benzodiazepine on a regular basis to treat insomnia, agitation or delirium. Several recommendations by CWC have highlighted the harms of long-term use of these medications.

3) In Ontario, Saskatchewan and Alberta, 18% to 35% of patients undergoing low-risk surgery had a preoperative test, such as a chest X-ray, ECG or cardiac stress test. Such tests are unnecessary, potentially harmful and can delay surgery, the report notes.

4) For children and youth in Manitoba, Saskatchewan and British Columbia, rates of low-dose quetiapine (likely used to treat insomnia) increased rapidly, although the use of this medication in children and youth to treat insomnia is not recommended by CWC.

Building a Single-Payer System

Despite such imperfections, there is growing support in the US for instituting a single-payer health care system based on the Canadian model. But it is far from certain that there is enough of a social and political consensus to bring it about. Pauly notes: “There has been more of a consciousness [lately], and probably consensus on what ought to be some social objectives here [in the US]. What I don’t see, though, is a consensus on how to achieve them. [US Senator] Bernie Sanders believes, I guess, that you should have a right to as much health care as you and your doctor agree on, and it should be paid for by millionaires and billionaires. But I don’t think we really have a national consensus on that … The real question is ‘How much health care does an individual person have a right to and who has the obligation to pay for it? And who should pay for that?’ Those questions are not addressed by Sanders in a way that there would be a consensus on.”

What’s the most practical way of bringing to life Sanders’ dream of a single-payer, national health care system in the US? Perhaps, argues Pauly, by “letting it happen piecemeal, state by state, just as it happened piecemeal, province by province in Canada. Although there was an overarching federal plan there to get the individual provinces to coordinate and subsidize them, originally it was a provincial initiative. Maybe that’s the way that Senator Sanders ought to go. First, start back home — and see if he can get Vermont to do what he advocates for the rest of the country. And then New Hampshire should be easy and then work across the northern tier. Washington [State] should be a snap, rather than try to persuade the heart of Republican power in the South to go along with this that’s never going to happen.”

For his part, Polsky argues, “It’s one thing to talk about the values that are consistent with the health system you want it’s another thing to get there.” Sanders’ plan has resonated with many in terms of the values it embodies, he notes, “but the details of that plan have never been worked out … And a lot of the challenges are in the details.”

*[This article was originally published by [email protected], a partner institution of Fair Observer.]

The views expressed in this article are the author’s own and do not necessarily reflect Fair Observer’s editorial policy.


شاهد الفيديو: SEMUA HlSTERlS..!!PI$ANG JUMB0 HEB0HKAN PENGUNJUNG KAFE (أغسطس 2022).